Vuoden 2016 alusta alkaen lääkärin määräämistä, Kelan korvaamista lääkkeistä saa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen vasta, kun lääkekustannukset ylittävät alkuomavastuun. Alkuomavastuu on 45 euroa kalenterivuodessa.
Alkuomavastuu kertyy reseptillä ostetuista korvattavista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Alkuomavastuu ei koske lapsia ja nuoria. Sitä aletaan soveltaa vasta sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.
Lääkkeen hinnasta riippuen alkuomavastuu voi täyttyä jo vuoden ensimmäisessä lääkeostossa tai saman kalenterivuoden aikana useammissa lääkeostoissa. Alkuomavastuu kerryttää lääkkeiden vuotuista omavastuuosuutta, ns. lääkekattoa.
Lääkkeiden peruskorvauksen taso nousee
Alkuomavastuun yhteydessä lääkkeiden peruskorvaus nousee vuoden 2016 alussa nykyisestä 35 %:sta 40 %:iin. Erityiskorvausprosentit säilyvät ennallaan. Myöskään lääkekattoon ei ole tulossa muutoksia.
Peruskorvausprosentin nosto lieventää alkuomavastuun vaikutuksia erityisesti niillä asiakkailla, jotka nykyisin maksavat itse paljon peruskorvattavista lääkkeistään.
Erityiskorvausta lääkärinlausunnon laatimispäivämäärästä alkaen
Tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvausta suuremman erityiskorvauksen. Oikeutta erityiskorvaukseen haetaan toimittamalla Kelaan lääkärin kirjoittama B-lausunto.
Vuoden 2016 alusta lähtien erityiskorvaus voidaan tietyin edellytyksin maksaa takautuvasti lääkärinlausunnon allekirjoituspäivämäärän jälkeen tehdyistä lääkeostoista, vaikka lääkärinlausunto tulisi Kelaan vasta myöhemmin.
Alkuomavastuu edellyttää reaaliaikaista tiedonsiirtoa
Alkuomavastuun käyttöönottoa valmisteltaessa Kela on yhdessä apteekkien kanssa kehittänyt lääkkeiden suorakorvausmenettelyä. Kela saa nyt apteekeista tiedot asiakkaan lääkeostoista heti oston tapahduttua.
Uusi välitysmenettely mahdollistaa myös sen, että tieto vuotuisen omavastuuosuuden eli lääkekaton ylittymisestä päivittyy nopeammin asiakkaan tietoihin.
Asiakas voi seurata lääkekaton täyttymistä Kelan asiointipalvelusta. Palveluun kirjaudutaan omilla verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella. Lääkekatto on tänä vuonna 612,62 euroa. Sen täytyttyä asiakas maksaa jokaisesta korvattavasta lääkkeestään 1,50 euroa ostokerralta.
Vuoden 2016 alusta lähtien Kela saa apteekeista tiedon myös asiakkaan maksamasta alkuomavastuusta heti oston tapahduttua. Apteekki tietää myös, minkä verran alkuomavastuuta täytyy vielä maksaa. Tieto on täysin reaaliaikainen.
Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka asiakas kävisi eri apteekeissa samana päivänä, Kelasta välittyvä alkuomavastuutieto on asiakkaan viimeisimmän käynnin mukainen.
Alkuomavastuun vaikutukset vaihtelevat
Alkuomavastuun ja peruskorvauksen 5 prosenttiyksikön noston vuoksi potilaan maksettavaksi jäävän osuuden on arvioitu nousevan keskimäärin 8 euroa vuodessa. Kustannusvaikutukset riippuvat potilaalle määrättyjen lääkkeiden kustannuksista ja korvausprosenteista.
Noin 12 prosentilla lääkkeiden käyttäjistä oma maksuosuus nousee enemmän kuin 20 euroa ja yhdellä prosentilla pienenee yli 20 euroa vuodessa. Enimmillään vuodessa maksettava oma osuus nousee alkuomavastuun verran.
Korvattavia lääkkeitä käyttävistä aikuisista noin neljäsosa jää ilman korvauksia, koska heidän lääkkeidensä vuotuiset kustannukset ovat alle 45 euroa. Niillä, joilla kustannukset ovat tätä korkeammat, itse maksettavan osuuden muutokseen vaikuttavat peruskorvattavien lääkkeiden kustannukset.
Raja-arvo on 360 euroa. Jos peruskorvattavien lääkkeiden vuotuiset kustannukset ovat ennen korvauksen vähentämistä tätä pienemmät, lääkkeen käyttäjän itse maksettava osuus nousee nykyiseen verrattuna. Jos ne taas ovat tätä suuremmat, itse maksettava osuus pienenee. Henkilöillä, joilla on ainoastaan erityiskorvattuja lääkkeitä, itse maksettavan osuuden nousu on enintään alkuomavastuun verran vuodessa.
Uudistus ei vaikuta niillä henkilöillä, joilla lääkekatto ylittyy. Myös alkuomavastuu kerryttää lääkekattoa. Uudistus ei myöskään nosta alle 18-vuotiaiden itse maksettavia kustannuksia, koska alkuomavastuu ei koske heitä. Niillä alle 18-vuotiailla, joilla on käytössään peruskorvattavia lääkkeitä, itse maksettava osuus pienenee korvausprosentin noston vuoksi.
Vuonna 2014 lääkekorvauksia maksettiin 3,8 miljoonalle henkilölle yhteensä 1 860 milj. euron lääkekustannuksista. Tästä summasta korvattiin 1 306 milj.euroa. Vuodesta 2013 lääkekorvaukset nousivat 2,6 prosenttia. Ennakkoarvioiden mukaan alkuomavastuun käyttöönotto ja peruskorvausprosentin nosto säästävät lääkekorvausmenoja noin 32 milj. euroa.
